横浜・馬車道の総合診療クリニック

虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞)

|心臓と冠動脈

 

心臓は心筋と呼ばれる筋肉からできており1日に約10万回も収縮・拡張を繰り返し、全身に血液を送り出すポンプの役割をしています。心臓は絶え間なく動き続けるために常に大量の酸素とエネルギー源を必要としています。血液は体をまわりながら酸素や栄養を運ぶ役目をしています。心臓自体にも血管がはりめぐらされており、この血管を通じて必要な物質が心臓の筋肉(心筋)に届けられます。この収縮・拡張する心臓の筋肉(心筋)に、酸素や栄養を含む血液を送り込んでいるのが、心臓のまわりを通っている冠動脈という血管です

 

冠状動脈(Coronary Artery)心臓の回りを王冠のようにめぐる3本の動脈

 

左冠状動脈(Left Coronary Artery)⇒左前下行枝(Left escending Artery LAD)
                  ⇒左回旋枝(Left Circumflez Artery LCX)
右冠状動脈(Right Coronary Artery)

 

冠動脈硬化とは、血管が硬くなったり、血管の壁に脂肪などの固まり(プラーク)が蓄積して血管の壁の一部が盛り上がり、血管の内腔が狭くなっている状態です。動脈硬化で冠動脈に十分な血液が流れない状態になると、心臓はエネルギー不足に陥ります。この状態を虚血といい、心筋は数十分で壊死に陥り二度と元に戻ることはありません。

 

|虚血性心疾患(冠動脈性心疾患)とは

 

<虚血>とは <血がない状態> を意味します。虚血性心疾患(冠動脈性心疾患)とは、冠動脈の内腔が動脈硬化などの原因で狭くなったり、閉塞したりして心筋に血液が行かなくなること(心筋虚血)で起こる一連の疾患です。

 

虚血性心疾患に含まれる疾患

  • 狭心症 (Angina Pectoris)
  • 心筋梗塞 (Acute Myocardial Infarction AMI)
  • 虚血性心不全 (Heart Failure)
  • 虚血性心疾患の致死性不整脈 (Arrthymia)

 

狭 心 症 (Angina Pectoris)

動脈硬化や血栓などで冠動脈内腔が狭くなり、一過性に血流が低下すると心臓の筋肉に必要な酸素や栄養の供給量が低下します。激しい運動をしたり、強いストレスを感じた際に本来心筋が必要としている血液(酸素、栄養)が不十分なため症状が発現します。主に前胸部、時に左腕や背中に痛み、圧迫感を生じます。
安静にし心筋に必要な血液量を安定化させたり、ニトログリセリン舌下投与で冠動脈を拡張させると血液不足が改善され痛みがとれます。痛みの持続時間は数分から15分前後で、ニトログリセリンが良く効きます。

 

心 筋 梗 塞 (Acute Myocardial Infarction AMI)

狭心症より更に動脈硬化が進み、血管内のプラークが破れて冠動脈の血管内に血栓が形成され完全に閉塞します。これにより心筋に血液が行かず酸素と栄養素が供給されず心筋が壊死し心臓の壁の動きが悪くなると、ポンプとして心筋の収縮力が低下します。
 心筋梗塞症を起こした直後は心臓の筋肉がもろくなっています。このもろくなった部分は日がたつにつれて少しずつ硬くなり1カ月程して固まっていきます。完全に固まるのは3カ月かかります。心筋梗塞症になった後の約1週間は、このもろい部分が破れないように安静にし心臓に過度の負担をかけないようにすることが大切です。症状としては、激しい胸の痛み、呼吸困難、冷汗、嘔気、嘔吐などがあります。

 

狭心症の中でも心筋梗塞に移行しやすい不安定狭心症と、心筋梗塞を合わせ、急性冠症候群と呼んで原因や病態、治療について研究されています。

 

虚血性心不全 (Heart Failure)

心筋への血液の供給がないと、その部分が壊死します。、その部分が拡大すると心臓の収縮・拡張ができず心筋の収縮力が弱まり心不全状態となります。血圧が下がったり、息が苦しくなったり、むくみが出たりします。更に重症化した場合命にかかわる危険な状態で緊急の治療が必要です。

 

虚血性心疾患の不整脈 (Arrthymia)

心筋に十分な血液が供給されない心筋虚血により不整脈が発生することもあります。脈がとんだり、乱れたり、一時的に脈が遅くなります。重篤な場合、心室細動など致命的な不整脈を引き起こす可能性があります。心室細動は心室が震えた状態で、収縮せず全身に十分な血液が供給できず突然死の原因にもなりえます。

 

|虚血性心疾患の疫学

 

  • 日本人の死亡原因の1位 がん ・2位 心臓病・3位 脳卒中
  • 虚血性心疾患による死亡者の85% 65歳以上
  • 75歳未満 男性>女性
  • 85歳以上 男性=女性
  • アメリカの65歳以上の高齢者の30% 虚血性心疾患の臨床的徴候あり

虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞)の原因

動脈硬化の原因となり心筋梗塞や狭心症を起こしやすくする危険因子(リスクファクター)としてはメタボリックシンドロームが主となります。

虚血性心疾患のリスクファクター

  • 高血圧 (Hypertension)
  • 高脂血症 (Hyperlipidemia)
  • 糖尿病 (Diabetes Mellitus)
  • 高尿酸血症 (Hyperuricemia)
  • 肥 満 (Obesity)
  • 喫 煙 (Smoking)
  • 精神的ストレス (Mental Stress)

高血圧・高脂血症・喫煙 は心筋梗塞の三大危険因子
これら危険因子が1つもない場合に比べて、どれか1つあれば2倍以上、2つあれば約5倍、3つともあれば10倍以上も心筋梗塞が発生する率が高いという調査結果があります。

 

虚血性心疾患の主な原因は動脈硬化ですが、動脈硬化は年齢とともに進み元には戻らないと考えられています。動脈硬化を進行させる因子として、糖尿病、高血圧、高脂血症、喫煙、肥満などが知られていますが、いずれも様々な病気の危険因子となります。

虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞)の分類

|狭心症(Angina Pectoris)

 

血液の需要と供給のバランスがくずれて起きる心臓の酸欠状態

 

普段より酸素を必要とする状況(運動時など)では、心臓は血流量を増やして対応しようとします。ところが冠動脈が狭窄すると血液の供給量が減り心臓が酸欠状態となり胸痛(狭心痛)が起こります。症状は一時的で数十秒から長くても10分くらいで自然におさまります。

 

狭心症の種類

症状の起こり方による分類

 

労作性狭心症
運動したり、重いものを持ったりした時に、心臓に負担がかかり起こります。運動時や歩行時、駅の階段をのぼるとき等に出現し、休むと症状がおさまります。

 

安静時狭心症(血管れん縮性狭心症・異型狭心症)
深夜や明け方の就寝中等、安静にしていても起こります。血管のけいれんや血管内に血のかたまりができて冠動脈の血流が減ったときに起こります。

病状による分類

 

安定狭心症(Stable Angina)
どのくらいの動作で発作が起きるかをある程度予測できます。安定した狭心症です。

 

不安定狭心症(Unstable Angina)
安静時狭心症が新たに発症した、発作の回数が増えてきたり、発作止めの薬がきかなくなったり、軽い動作で発作が起こるようになった等の状態です。不安定狭心症は心筋梗塞になりやすい状態です。このような症状があるときはすぐに医師に相談してください。

 

|心筋梗塞(Acute Myocardinal Infarction)

 

冠動脈が完全に詰まり、その先の心筋が壊死する

 

心筋梗塞の場合は、冠動脈が完全に詰まることが原因です。動脈硬化によって血管の内側の膜に異常が生じ冠動脈の中に血栓形成が原因と考えられています。血管の内側に溜まったコレステロールの塊り(プラーク)に亀裂が入ると、そこをかさぶたのように血液のかたまりが覆っていきます。この血栓が血管を完全に塞いでしまうと、その先の心臓の筋肉には酸素が届かず細胞が死んでしまいます。一度死んでしまった心筋は元には戻りません。

 

心筋梗塞を疑ったらすぐ救急車を!  突然死をまねくこともある怖い病気
心不全、心臓の電気的なショックやある種の不整脈などを伴うと死に至る可能性が高まります。死亡率は40%、そのうち70%は発作から1〜2時間で亡くなる緊急を要する病態です。

  • 冷や汗や吐き気を伴う非常に激しい重い胸痛が20分以上続く
  • 硝酸薬(ニトログリセリン)を舌下(舌の下において、なめて溶かす)あるいは噴霧(スプレー容器を使用)しても痛みがおさまらず20分以上続く
  • 顔面が蒼白になり、苦しいが、からだを動かすのもつらい
  • けいれんを起こしたり意識を失ったりする(危険な不整脈が出たとき)
  • 高齢者や糖尿病の方は激しい痛みを感じないこともあり

虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞)の症状

動脈硬化や血栓などで心臓の血管が狭くなり、血液の流れが悪くなると、心臓の筋肉に必要な酸素や栄養がいきわたりにくくなります。急に激しい運動をしたり、強いストレスがかかると、心臓の筋肉は一時的に血液(酸素、栄養)不足となり主に前胸部、時に左腕や背中に痛み、圧迫感を生じます。これが虚血性心疾患の症状です。

 

|重症度と症状

 

虚血性心疾患はその重症度により症状が異なります。

 

冠状動脈硬化

具体的な症状がまったく自覚されないこともあります。検診で心電図異常(T波異常)で指摘されるケースもあります。

 

初期・軽度の狭心症

比較的早い段階で自覚される症状としては、
労作時前胸部痛・不快感(軽い運動で胸が締めつけられるような感じ)・息切れ
があります。

 

狭心症

胸の中央ややや左側、みぞおち、左肩などにおしつぶされるような痛みが数分間発作的に出現します。急に運動をした場合や緊張した場合、ストレスを感じた場合などに発作が起こることが多いといわれています。この発作がくり返し起こったり、間隔がどんどん縮まっていくようだと心筋梗塞を起こしてしまう場合があります。

 

心筋梗塞

激しい胸の痛みや強い吐き気など、狭心症の発作よりもずっと強い症状が現れ、持続します。血行障害が広範囲に及んでいる場合には、短時間のうちに病状が変化して死亡してしまうこともあります。

 

|狭心症と心筋梗塞のちがい

 

狭心症(Angina Pectoris)
心筋の状態     虚血にさらされても生きている
血管の状態     冠動脈の狭窄のため血液が流れにくくなった状態
どのようなときに起こるか
心臓の仕事量(需要)と冠血流量(供給)のバランスがくずれて起きる(労作性の場合)

 

胸痛の特徴      突然締め付けられるような重苦しさ、圧迫感がある痛み
             (前胸部痛・前胸部不快感・前胸部絞扼感) 
安静にすると 治 る
顔 色 蒼白にはならない
血 圧      上昇する
発作持続時間     1〜5分程度で長くても15分以内
ニトログリセリンの効果  多くは著効

高齢者では前胸部痛よりは息切れや疲れやすさを訴えることが多くなり、部位も必ずしも胸骨部の痛みではないことがあります。胸痛などを伴わない症例も30%程度認められます。また認知症や意識障害のため狭心痛の症状を正確に伝えられない人がいるので注意が必要です。

 

心筋梗塞(Myocardinal Infarction)
心筋の状態   一部の心筋が死んでいる
血管の状態 血栓で冠動脈が完全につまった状態
どのようなときに起こるか  心臓の仕事量とは関係なく突然発症することがある
胸痛の特徴      締め付けられるような激しい痛み。不安感、重症感がある
 (典型的な胸痛を訴えるものはその3分の2にすぎず、神経学的症候・胃腸症状もあり)
安静にすると   治らない
顔 色   蒼白になる
血 圧        降下する
発作持続時間        15分以上・数時間続くこともある
ニトログリセリンの効果     あまり効果がなし

 

高齢者は発症から医療機関受診までに、若い層に比べてより長い時間を要してしまい、治療の遅れにつながることがあります。高齢者の急性心筋梗塞例では死亡率が高く、、心不全・心原性ショックなど重い合併症を起こしたり、心臓ペースメーカーを必要とする伝導障害あるいは心房粗細動を合併することもあります。

 

|心筋梗塞の合併症

 

不整脈

心筋梗塞後はあらゆる不整脈が生じる可能性があり、実際に発症後2〜3日の不整脈の出現率は90%以上に及びます。最も多いのは心室性期外収縮で、心室頻拍や心室細動などの致死性の不整脈に移行する危険が高いため注意が必要です。

  • 頻脈性不整脈   発作性上室性頻拍や・心房細動・心房粗動など
  • 徐脈性不整脈   洞性徐脈・房室ブロック・脚ブロックなど

 

ポンプ失調(心不全)

心原性ショックと心不全を合わせた病態で、血圧低下・呼吸困難・乏尿などの症状が見られます。

 

心破裂

壊死した心筋はもろくなり、ちぎれることがあります。ちぎれた部位によって左室自由壁破裂と心室中隔穿孔、乳頭筋機能不全に分けられます。自由壁破裂では一挙に大量の血液が心臓の周り(心嚢)になだれ込み、心タンポナーデとなって突然死の原因となります。心室中隔穿孔では、左心室から右心室へ通じる穴ができ、急激に心不全に陥ります。

 

乳頭筋機能不全症候群

左心室内で僧帽弁の弁尖を引っ張っている乳頭筋が痛むと、僧帽弁閉鎖不全がおこり心不全に陥ります。

 

心室瘤

壊死した心筋が薄くなり外側に向けてとび出すものです。心臓の収縮に伴って正常とは逆に外側に膨らむ奇異性運動を示すのが特徴で、心不全や不整脈を伴うことがあります。

虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞)の診断

虚血性心疾患を診断するためには

  • 問 診  症状の有無(狭心症・心筋梗塞・心不全・致命的不整脈など)
  • 心筋収縮力の低下 ・ 心筋虚血の有無
  • 冠動脈硬化性病変の有無

をチェックするという手順となります。

 

心電図検査

狭心症の場合には無症状の際心電図変化もなくなるので、症状出現時の心電図所見が必要です。そのために色々な条件で心電図を記録し狭心症のポテンシャルを探ります。

 

1.12誘導心電図(一般心電図)
病院・クリニックなどで通常使われる心電図です。症状がなくても心電図異常(T波異常)を識別でき、無症候性心筋虚血(Asymptomatic Myocardinal Ischemia)を発見することもあります。また心室性機外収縮など不整脈も検出できますので、派生して虚血性心疾患が発見されるケースもあります。また治療後の狭心症・陳急性心筋梗塞の定期的なフォローアップにも必要な検査です。

 

 

2.24時間連続心電図記録装置(ホルター心電図)24時間の持続的な記録・解析
長時間の記録にはホルター心電図や家庭用の携帯型心電計が用いられたりします。狭心症では発作後も心電図変化が残存していることがあり、また、無症候性といって、症状がなくても心電図には虚血性変化がみられることがありますので、注意が必要です。

 

 

3.運動負荷心電図検査(トレッドミル心電図)
長いルームランナーのようなべるとコンベア上で運動によって心筋虚血を誘発する試験です。スピードや傾斜を変更し患者様への運動不可を自在に設定できます。これに冠動脈に作用する薬剤を併用し薬物負荷誘発試験を行う場合もあります。発作が起きる状況を仮想で作り上げることができます。

 

 

画像診断

心筋虚血の状態になると心筋の収縮力が低下するので、これを画像に描出し判断します。

 

1.超音波エコー検査(UCG)
心臓の各部屋の運動を調べます。梗塞部位は正常部位と比較すると異なった動きをします。また弁膜症・心室瘤・血栓などの存在も確認できます。

 

 

2.心筋シンチグラム検査
アイソトープを静脈注射した後、心臓の表面の放射能活性の分布を調べます。放射能活性が低下・欠損している部位があれば、そこには 血流が少ないか・途絶している かであり、虚血があると診断することができます。

 

 

3.核磁気共鳴画像検査(MRI検査)・3D CT検査・冠動脈CT検査
がんなどの診断に用いるMRI・CT検査は虚血性心疾患にも利用されています。心筋虚血あるいは壊死した箇所を検出することもできます。冠動脈病変の診断のためには冠動脈CT検査が手早いでしょう。ただし、これで冠動脈内腔のすべてが観察できるわけではないので、限界があるとはいえます。

 

 

血液検査

心筋梗塞の場合には、壊死した心筋から細胞内の成分が逸脱してきて、血液中に流れ出ます。血液マーカーといわれます。血液検査をすることにより検出できます。

 

クレアチニンキナーゼ CK・AST・ALT・心筋トロポニン・ミオグロビンなど

 

冠動脈カテーテル造影検査

冠状動脈(Coronary Artery)  心臓の回りを王冠のようにめぐる3本の動脈

 

           左冠状動脈 主幹部 ⇒ 左前下行枝
大動脈 ⇒                 ⇒  左回旋枝
           右冠状動脈

 

冠動脈カテーテル造影検査では造影剤を使用し冠動脈の状態を観察します。そのためカテーテル(細いチューブ)を大動脈起始部まで誘導し冠動脈の入り口に挿入・留置します。カテーテルを

 

大腿動脈(足の付け根) ・ 上腕動脈(肘の動脈) ・ 橈骨動脈(手首の動脈)

 

から冠動脈まで進め造影剤を流して動画撮影します。造影剤の流れる映像を見て、冠動脈内腔のどこがどの程度狭くなっているかを診断します。
血管内は痛みを感じませんので、検査中に痛みを感じるのは最初の局所麻酔のときだけです。検査全体に要する時間は、検査の内容にもよりますが30分から1時間程度です。検査の後は圧迫して止血します。この間(6〜8時間)は安静にしていなければなりませんので、1日入院することが必要です。上腕動脈(肘の動脈)・橈骨動脈(手首の動脈)からアプローチした場合・検査内容が軽度の場合は最近は日帰りカテーテル検査も可能になってきています。

 

薬剤誘発性冠動脈カテーテル造影検査
攣縮性狭心症が疑われるときには、薬物を注入して、攣縮を誘発させることができます。また、このとき心室内腔の造影像を得て、心筋壊死の有無やその範囲を知ることもできます。

マルチスライスCTスキャンを用いた冠動脈CTアンギオグラフィ(CTA)
腕の静脈に造影剤を注入することで冠動脈を映し出すことができるので、カテーテルを体内深くまで入れる必要がなく、外来で検査できます。冠動脈狭窄の判定能力は心臓カテーテル検査による冠動脈造影に及びませんが、スクリーニング検査として用いられるようになってきました。

虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞)の治療

|狭心症の治療

 

検査により狭心症の診断がついたら次の3種類の治療法から選択あるいは複数を組み合わせて行います。

  • 内科的薬物治療 (冠血管拡張剤 ・ 降圧剤 ・ βブロッカー など)
  • カテーテルによる冠動脈インターベンション治療

    (風船による冠動脈拡張術、ステント留置術など)(PTCA)

  • 外科的冠動脈バイパス手術 (CABG)

主治医とよく相談し、病状と患者さんの希望に合った治療法を選択します。なお適切な治療を行うために冠動脈造影検査が必要になります。

 

|急性心筋梗塞の治療

 

心筋梗塞は一度冠動脈が完全に詰まることにより発症します。その治療としては再度冠動脈に血液が流れるように、一度途絶えた心筋への血流を回復させること (再灌流療法) が行われます。冠動脈の血流を再開させる再潅流療法を行うと一部の心筋を梗塞壊死から救い、患者さんの心機能を保持し、生命の危険(死亡率)を改善しうるのです。このため、15分を超えて続く胸痛発作がある時には、ただちに救急医療機関を受診することが大切です。突然、強い胸部痛を訴えて発症する急性心筋梗塞は、発症直後の6時間あまりが治療上勝負の時間帯でありGolden Hours(ゴールデンアワー)と呼ばれています。

 

心筋梗塞の救命は治療開始までの時間が鍵となります。その時間が短いほど死亡率は下がると報告されており、来院から90分以内にカテーテル治療を行うことが理想的です。

 

治療の際には

 

年齢

合併症 (腎機能低下・認知症・出血性疾患など)

心筋梗塞の規模と循環動態

発症からの時間経過

 

などを総合的に判断し次の中から治療法を選択します。

  • 保存的治療(冠血管拡張剤 ・ 降圧剤 ・ βブロッカー など)
  • 冠動脈血栓溶解療法(PTCR)
  • 緊急冠動脈インターベンション治療

    (風船による冠動脈拡張術、ステント留置術など)(PTCA)

保存的治療

安静・鎮静・酸素吸入・硝酸薬(ニトログリセリン)の投与などの一般的治療を行ったうえでCCU(心臓集中治療ユニット)において行われます。不整脈の監視と治療、ポンプ失調に対する薬物および機械的補助療法・機械的合併症(心破裂、心室瘤形成など)の予防と治療が中心になります。

発症から6時間以内で禁忌がなければ冠動脈血栓溶解療法あるいは緊急冠動脈インターベンション治療を行います。

冠動脈血栓溶解療法(PTCR)

カテーテルを冠血管内に留置し体外より血栓溶解剤を投与し冠動脈内の血栓を溶解させ再灌流させる治療法です。

 

緊急冠動脈インターベンション治療(PTCA)

カテーテルを冠血管内に留置し、狭窄部位で風船を膨らませたり、ステントを留置したりして狭窄を拡張させる治療方法です。

 

冠動脈バイパス術(CABG)

冠動脈の狭窄より末梢部分に動脈血を供給することにより冠動脈の血行再建を行う治療法です。一般的には
バイパス経路は

内胸動脈(ITA) ⇒ 冠動脈
大動脈(Aorta) ⇒ 大伏在静脈・橈骨動脈 ⇒ 冠動脈

が選択されます。血管新生療法が行われることもあります。

 

CCU症候群
高齢者がCCUなどに入院すると、CCU症候群と呼ばれるせん妄状態を来すことがしばしばあります。せん妄とは、軽度あるいは中等度の意識障害とともに妄想や興奮・うわ言などが続く状態のことで、病気による苦痛、不安、孤独感などの精神的・肉体的ストレスを背景に現れます。病棟内で日ごろ慣れ親しんだ家族の顔を見、会話をすることで予防できることもあり、症状が現れても落ち着かせることができます。こまめに面会することは、高齢の患者さんにとって重要な精神的支えなのです。

 

カテーテル治療と冠動脈バイパス術の比較

 

カテーテル治療 メリット

  • 低侵襲
  • 在院日数が短い
  • 初期コストが低い
  • 繰り返しが可能
  • 症状改善に有効  

 

カテーテル治療 ディメリット

  • 再狭窄の可能性(不完全血行再建)
  • 低心機能に有効性低い
  • 糖尿病に有効性低い
  • カテーテルのアプローチに限界がある(治療可能部位の解剖学的制約あり)

 

冠動脈バイパス術 メリット

  • 症状改善に有効
  • 生存率向上に有効
  • 完全血行再建
  • 解剖学的制約が少ない

 

冠動脈バイパス術 ディメリット

  • 手術自体のリスク(術中死・手術ミス・手術中の合併症)
  • 入院期間が長い
  • 術後の美容的問題 (胸部正中創・両下肢大伏在静脈採取後の創部)
  • コストが高い
  • 術後の合併症(創部感染・胸骨骨髄炎・敗血症など)

高齢化・生活習慣の欧米化と共に虚血性心疾患患者は増加傾向にあります。この領域は循環器内科が行うカテーテル治療の発展が目覚しく、より体に負担の少ない治療法が開発されています。複雑な病変や重症例、また心臓弁膜症などの合併例に対して手術の有効性は確実であり、心拍動下冠動脈バイパス術などの技術革新で、今後もこの領域における外科治療の重要性は高まってくると考えられます。

 

|治療後の注意点

 

抗凝固療法  血液をさらさらに

冠血管の狭窄部位を広げたり、ステントを留置したり、バイパス手術を行った治療部位の血液の通りを良好にし続けなくてはいけません。そのため治療後には抗凝固薬を内服し血液を正常の状態よりさらさらした状態に保ちます。抗凝固剤は血液をサラサラにして、血液中に血栓が出来ないようにする働きがあります。

 

代表的な抗凝固剤
ワーファリン・パナルジン・プレタール・オパルモンなど

 

運 動

適切な運動を行うことは、血液循環を促し、心肺機能を高めるために大切なことです。運動を行う際に注意するのは、以下に注意してください。

  • 無理をしない  動悸・息切れ・胸苦しさのある時は中止
  • 準備体操を行う
  • 高温・多湿・寒冷な状況での運動は避ける
  • 散歩など軽度で持久的な運動を行う

車や自転車の運転は、普通の日常生活が行えるようになれば支障ありません。しかし、職業的な業務運転は、カテーテル検査や運動負荷テストで十分評価してから決定する必要がありますので、医師と相談の上で行って下さい。

 

下肢循環不全

両下肢大伏在静脈を採取しますので術後静脈還流障害が起き浮腫(むくみ)を生じることがあります。若干時間はかかりますが徐々に改善します。むくんだ足を高くして眠ったり弾性ストッキングを使用します。

 

創部感染

冠動脈バイパス術は、胸部正中切開・両下肢大伏在静脈を採取します。高齢者・糖尿病などの患者様では術後の創部感染がよく見られます。また胸骨がうまく生着せず骨髄炎を起こすケースもあります。上記感染より全身に菌が巡り敗血症となることもあります。

 

肝 炎

輸血を行った場合、手術後6ヶ月位までは、輸血による血清肝炎を起こす恐れがあります。自覚症状、定期検査で、早期発見・早期治療が可能です。症状としては、全身倦怠感、食欲不振、悪心、嘔吐、掻痒感、黄疸があります。また、尿が濃褐色になったり、便が白っぽく灰色になったりします。このような症状があれば、医師の診察を受けて下さい。

 

|狭心症発作時の対処

 

すぐに処方されたニトログリセリン舌下錠を舌下に入れて溶かして下さい。1〜2分のうちで効果が現れ痛みがとまり胸が楽になります。5分してもおさまらない時はもう1錠使って下さい。ただし、血圧を下げるおそれがありますので、1回の発作では3錠までにしておいて下さい。狭心症の発作が起きた時は安静にするのが第一です。できれば静かに横になり衣服をゆるめて保温に気を付けます。いつ、どんな時に痛くなるかも知れません。外出するときは常に舌下錠を携帯しておきましょう。

 

緊急受診について

  • 今までより重篤な症状(前胸部痛・前胸部不快感など)を感じる
  • 発作が頻回発生
  • 安静時にも症状(前胸部痛・前胸部不快感など)が発現する
  • 処方されているニトログリセリン舌下錠を3回舌下しても30分以上症状が継続
  • 処方されているニトログリセリン舌下錠を3回舌下しても症状がある
  • 処方されているニトログリセリン舌下錠を使用後症状改善するがすぐに症状再発する
  • 夜中に症状(前胸部痛・前胸部不快感など)で苦しくなって目が覚める
  • 急な体重増加・むくみ

上記のような症状があったら、すぐにかかりつけの病院に連絡・受診して下さい。

 

受診する際には、 <いつ> <何をしている時に> <どれくらいの痛みが> <薬の効果は>覚えておくことが大切です。そのためにも胸痛の記録をつけておきましょう

手術をお受けになった患者様へ  術後の注意点
手術の時に切断した胸骨は、胸骨ワイヤーで固定しています。半年程で胸骨は自然に癒合しますが、それまでに強い負担をかけると、稀に骨がずれたりワイヤーが切れてしまったりすることがあります。術後半年くらいは前胸部を強くよじるような運動(ゴルフ、重い荷物の持ち運び、布団の上げ下ろしなど)は、避けた方が良いでしょう。手術後の傷の治りや筋肉痛には、個人差があります。筋肉痛は半年〜1年程でほぼ消失します。気候の変わり目や気温の変化によって痛むこともありますが、これは特に心配ありません。痛みに対しては、湿布薬を貼ったり軽くマッサージなどをして対応します。

虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞)の予防

虚血性心疾患は冠動脈硬化が原因で起こります。まずは動脈硬化自体を予防しなければなりません。

  • 生活習慣   対象例の年齢・性別・身長・体重・腹囲など  喫煙・飲酒など
  • メタボリックシンドロームの管理
  • 食 事
  • 運 動
  • 生活管理

|生活習慣の現状と管理目標

 

血圧(高血圧)

動脈硬化予防のためには血圧140/90mmHg未満を維持するようにします。高齢者の場合には150〜160/90mmHg未満とします。血圧は朝(朝食前)・昼間・夕方・夜間・就寝前にも測定し記録してみましょう。夜に血圧が上昇する夜間高血圧という場合もあります。患者様一人ひとりの血圧のトレンドが把握できます。

 

脂質(高脂血症)

食生活ではコレステロールを減らし、高脂血症の予防が冠動脈硬化の予防につながります。とくに総コレステロール値や悪玉コレステロール値(LDLコレステロール値)を減らすため動物性脂肪(肉・卵など)を減らし、植物性脂肪・青魚(イワシ・サバ)・野菜・果物などを多めに摂取するようにしましょう。

 

脂質目標値

  • 総コレステロール 240 mg/dl未満
  • 悪玉(LDL)コレステロール 140 mg/dl未満
  • 善玉(HDL)コレステロール 40 mg/dl以上
  • 中性脂肪(トリグリセライド) 150 mg/dl未満
血糖(糖尿病)

空腹時110mg/dl ヘモグロビンA1c(NGSP) 6.2% 以下が正常値です。糖尿病治療中の患者様も、空腹時血糖125 以下、ヘモグロビンA1cは6.5%未満を目指しましょう

 

尿酸(高尿酸血症)・慢性腎臓病

尿酸 7.2 以下、腎機能 クレアチニン 1.2以下も確かめておきましょう。
高尿酸血症もリスクファクターの一つとして冠動脈硬化・慢性腎臓病(CKD)を進行させます。、虚血性心疾患にも影響するといわれますので、クレアチニンが高く、いわゆるCKDがある人などでは、これに対処しておくことも必要でしょう。

 

適正体重の維持

身長と体重から適正体重 BMI(body mass index)を計算します。

 

BMIは「体重(キログラム)÷身長(メートル)÷身長(メートル)」で計算します。身長167 cm、体重 67 kgであれば、67 ÷(1.67×1.67)=24 です。22であれば標準体重であるということができ、25を越えると肥満です。

 

標準体重算出方法

 

標準体重 = 身長(m) × 身長(m) × 22

 

腹囲

腹囲は胴回りで最長の部分を測定します。ウエストではありません。は男性85 cm以上、女性では90 cm以上を腹部肥満とします。

 

メタボリック症候群

  • 腹部肥満(男性85 cm以上、女性では90 cm以上)
  • 脂質異常・血圧高値・高血糖の3項目のうち2項目以上ある場合

 

をいいます。すなわち、腹部肥満がある場合、それぞれの検査値が基準値以下でも高めであれば動脈硬化が進行して虚血性心疾患を発症しやすいという疫学に基づく症候群です。

 

禁煙

喫煙は冠動脈硬化の最大のリスクファクターです。禁煙しなければなりません。

 

アルコール

アルコールは適量であればOKです。

 

一日に飲酒量の目安(各飲料につき)

 

ビール(度数5 %) 500 mlまで
清酒(12.5 %) 一合まで
焼酎(25 %) 100 mlまで
ウイスキー(40 %,) ダブルで一杯以下

 

睡眠時間

睡眠時間は8時間をぐっすり休むこと。快食・快眠・快便が基本です。

 

|食事のカロリー

 

摂取カロリー数の推定には80 kcalを1単位とする糖尿病食品交換表が便利です。80 kcalというのは、ごはん半杯 もしくは 鶏卵1個 が該当します。適正なカロリー量はBMIを22 とする「標準体重×30」です。つまり、「身長(メートル)×身長(メートル)×22×30」と計算されます。身長 167 cmの例ならば、1840 kcal です。以下の公式を用いて患者様ご自身の適性カロリー量を算出してみましょう。

 

  • 患者様自身の総エネルギーを知りましょう
  • 栄養素バランスを適正化しましょう
  • 日常の生活強度に合った食事をしましょう

 

総エネルギー量算出方法

 

総エネルギー量 (kcal) = 標準体重 (kg) × 生活活動強度指数(kcal)

 

標準体重算出方法

 

標準体重 = 身長(m) × 身長(m) × 22

 

生活活動強度指数(kcal)
  • 軽労働(主婦・デスクワーク):25 - 30 kcal
  • 中労働(製造・販売業・飲食店):30 - 35 kcal
  • 重労働(建築業・農業・漁業):35 - 40 kcal

 

<例> 身長 170 cm 男性 事務職のA氏 の場合

 

標準体重 = 1.7 × 1.7 × 22 = 63.58 Kg
総エネルギー量 63.58 Kg × 30 Kcal = 1907.4 Kcal

 

食事の単位計算 : 1単位 = 80 kcal (ご飯 1/2杯 (50g) 1単位)
上記のデスクワークの多い成人男性では、1500kcal〜1600kcal(約20単位)ということになります。

  • 日本における平均身長でのBMI基礎代謝量 男子 1450 kcal 女子 1210 kcal
  • 軽労働(主婦・デスクワーク)男子 1630-1950 kcal 女子 1390-1670 kcal
  • 中労働(製造・販売業・飲食店)男子 1950-2280 kcal 女子 167 -1950 kcal
  • 重労働(建築業・農業・漁業)男子 2280-2600 kcal 女子: 1950-2230 kcal

<日本の平均身長  男性 171.65 cm 女性 158.60 cm>

 

更に以下の点に注意して食事なさってみてください。

 

ポイント1 毎日、いろいろな食品をとり混ぜて、バランスよく摂取する
ポイント2 アルコール、甘いものは控えめにする
ポイント3 食物繊維をとる
ポイント4 1日3食きちんと食べる

 

|食事の内容

 

日々の生活の糧となる食事は、循環器とも密接に関連します。バランスのとれた食事の摂取でを症状が抑えられる可能性もあります。

 

1.塩 分
日本高血圧学会では食塩摂取量は高血圧の人では一日6 g 未満を目標としています。高血圧がない人の場合、一日男性で9g 未満、女性で7.5 g未満を目標としています。ちなみに成人の食塩必要量は一日1.5 gです。りんご・大豆製品・いも類・海藻類などは塩分の排出を促します。

 

 

2.野 菜
野菜はたっぷり一日350 gが適当とされています。野菜の抗酸化成分は老化を進行させる活性酸素を無害化するといいます。野菜を最初に食べることで満足感を得ておくと肥満の解消にも役立つといいます。

 

不飽和脂肪酸を摂取 ・ 飽和脂肪酸を控える

 

のがよく、脂肪の少ない赤身の肉がよいのです。おすすめは魚と大豆です。これらの他に摂ることをお勧めするものにはカルシウム、マグネシウム、植物繊維に富んだ食品があります。魚、豆類のほか、いも類、野菜、そして果物、牛乳などです。

 

 

|運 動

 

有酸素運動を心がけましょう。一日6,000歩から10,000歩くらいを目標にします。少し速めに、脈が速くなる程度には歩くことが望ましいといいます。

 

定期的な運動のメリット

  • 運動筋の萎縮を予防
  • 平衡感覚を維持して転倒を予防
  • 効率の良いエネルギー消費 6,000歩で約200キロカロリー消費
  • 閉塞した血管の代わりの新しい血管の形成を促進 

 

ストレスも心臓への負担になりますから、日頃からゆとりある生活を心がけることも、虚血性心疾患の予防には重要です。

 

|生活管理

 

1.運動の二重負荷を避ける
心臓への負荷を少なくしましょう。 <食事> <排便> <入浴> <運動> は個々の動作だけでも心臓に負担をかけます。これらの動作をたて続けに行うと、心臓に大きく負担をかけ、発作の起こりやすい状態になります。これを二重負荷といいます。一つの動作を行った後は30分程休んで、その後次の動作を行うようにし、二重負荷を避けましょう。服薬前後は、薬の効果が不十分で発作が起こりやすい状態になっています。薬を飲む前後1〜2時間は、動いたりせず安静にしていましょう。

 

 

2.便 通
便をする時に力み過ぎると、血圧が上昇し心臓に負担がかかります。また下痢も脱水により急激な水分バランスを崩す原因となります。血圧降下により冠動脈への血流が低下し狭心症が起こることもあります。

 

便通を良くするために

  • 便意に関わらず時間を決めてトイレに行く習慣をつける
  • 起床時コップ一杯の水や牛乳を飲む (冷水避ける・発作を誘発する可能性あり)
  • おなかのマッサージをする
  • 繊維の多い野菜をとる
  • 便秘の薬を服用する

 

 

 

3.入 浴
お湯は、39〜40℃位のぬるめにし、長湯をしないようにしましょう。また、寒暖の差を考慮して、脱衣所も含めて風呂場を暖めて入りましょう。また、湯冷めしないよう気を付けましょう。

 

 

4.嗜好品

 

たばこ

禁煙しましょう。たばこが動脈硬化を招くことが確かめられています。また心臓の血管を収縮させ、血圧を上げることもあり、心臓に負担がかかります。

 

コーヒー・紅茶・緑茶

これらにはカフェインが入っているため心臓を興奮させる働きがあります。しかし、適量は心身をリラックスさせる働きもありますので飲み過ぎないようにすれば飲んでもかまいません。

 

 

5.性生活
性生活は、一般的に一時的な急激な運動と同等に考えられ、その行為の最中に労作性狭心症になりかねません。胸痛・息切れ・動悸などの症状を感じない程度にしましょう。症状が性交の間や直後持続するようであれば、出来るだけ早く医師に相談して下さい。ほとんどの場合、負荷となる行為をやめると不快感はおさまります。詳しくは医師にご相談下さい。

田島クリニック

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