気管支喘息

| 気管支喘息とは?

 

発作性の 呼吸困難・喘鳴・咳 を繰り返す疾患で、慢性的な炎症が気道に起こり、気道の過敏性が亢進し軌道が狭くなる病期です。これにより空気の通り道の気管や気管支が急につまって息苦しくなり、呼吸のたびにゼーゼー・ヒューヒューという音が聞こえます(喘鳴)。更に呼吸が苦くなると横になっていられず、座らなければ呼吸ができなくなります(起座呼吸)。咳や粘着性の強い吐き出しにくい痰も出ます。
 このような喘息発作は、通常は一時的なもので、気管支拡張薬の吸人などの治療で、または軽いものでは自然におさまります。しかし、重い場合は何日も呼吸困難が続き、苦しい思いをすることもあります。また、発作が突然に起こり、発作と発作の間に症状らしいものがほとんどないことも特徴です。

 

気道の炎症が慢性的に続くと気道の壁が肥厚して内腔が狭くなります(リモデリング)。この場合どんな治療をしても気道が拡張せず喘息が治療しずらくなります。

 

気管支喘息の疫学

  • 全世界に約3億人の喘息患者(2004年)
  • 年間死亡者数 約255,000人
  • 喘息の累積有症率(現症と既往の合計)

    乳幼児5.1%・小児6.4%・成人3.0%(16歳〜30歳では6.2%)(1996)

  • 喘息有症率 先進国 約5%〜10%程度  発展途上国 約1%〜4%程度

 

| 気管支喘息の歴史

 

気管支喘息を英語で <Bronchial Asthma もしくはAthma> といいます。 これはギリシャ語の <aazein> という <鋭い咳> が語源です。これは紀元前8世紀のイリアスに最初に登場し紀元前4世紀にヒポクラテスは気管支喘息が仕立て屋・漁師・金細工師に多いこと、気候と関係していること、遺伝的要因がある可能性があることを記載しています。2世紀にはガレノスは喘息が気管支の狭窄・閉塞によるものであることを記載し基本病態についての考察が始まったとされています。薬剤は、19世紀末から20世紀初頭にアドレナリンやエフェドリンが開発され気管支拡張薬が喘息の治療として使用されるようになりました。この頃まで喘息の基本病態は可逆性のある気管支収縮であると考えられていました。

気管支喘息の分類

喘息は、アトピー型 ・ 非アトピー型 に分類されます。

 

 

1.アトピー型  幼児期に多く発症・他のアレルギーとの合併多い

 

 

アトピー素因とは、ダニなどの空気中の環境抗原(アレルギー原因物質 アレルゲン) に対して、アレルギー抗体(免疫グロブリンE(IgE)抗体)を多く産生する遺伝的な素因です。
アトピー型の喘息患者が発作を引き起こすのはI型アレルギーによりケミカルメディエイター(化学伝達物質)が発生するためである。その誘因は細菌・ウイルス感染・過労・ハウスダスト(埃・ダニ・花粉・カビなど)・食物・薬物などのアレルゲン・運動・タバコ・アルコール・気圧変化などさまざまです。

 

アレルゲン
  +
IgE抗体  ⇒肥満細胞からケミカルメディエイター放出 ⇒気管支収縮 ⇒喘息発作
  +
肥満細胞(Mast Cell)

 

 

2.非アトピー型  40歳以上の成人に発症

 

環境抗原以外の原因で喘息が起きるタイプです。その病態生理はいまだ解明されていません。

気管支喘息の学術的な定義

 

症状による気管支喘息の定義
発作性の喘鳴・咳・息切れ・胸部の圧迫感(経時的に程度が変化・気管支拡張薬使用)

 

病理学的な気管支喘息の定義
好酸球の浸潤・気道壁の肥厚・気管支リモデリング   持続性の炎症と喘鳴

 

生理学的な気管支喘息の定義
多くの異なる刺激に反応して、過剰な気管支平滑筋収縮を引き起こす気道過敏性の状態
(運動誘発性喘息・吸入アレルゲンによる喘息・アスピリン喘息)

 

| 気管支喘息の亜型(その他のタイプ)

 

1.アスピリン喘息(aspirin-exacerbated respiratory diease AERD)

 

気管支喘息の患者様の中には鎮痛剤に対し喘息発作が誘発される体質の方がいらしゃいます。アスピリンなどの非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs)、特にCOX1阻害薬に対する過敏体質でありアレルギー反応によるものではありません。症状が <上気道⇒下気道> に及ぶことから、近年、aspirin-exacerbated respiratory diease(AERD)と呼ばれています。

 

病態としてはロイコトリエンの過剰産生
COX1阻害によるロイコトリエン代謝経路に傾くためにおこる代謝異常が病態の基盤にあるためCOX2阻害薬投与においては発生率が低下します。

アスピリン喘息の特徴

  • 非ステロイド系抗炎症薬の服用から数分〜1時間後に発症
  • 鼻汁過多⇒鼻閉⇒喘息発作 の順番に症状が進む
  • 成人女性に多い・小児では稀
  • アトピー型・非アトピー型喘息患者のいずれでも発症
  • 中等症以上の症例が多く急性増悪時には重度の呼吸器症状を来す可能性あり
  • 確定診断のためにアスピリン負荷試験を要する(成人喘息患者の約21%は誘発試験陽性)
  • 鼻茸・嗅覚低下を合併しやすい
  • ステロイドをゆっくり1時間以上かけて点滴投与

リン酸エステル型ステロイド薬(デカドロン・リンデロン・ハイドロコートンなど)

気管支喘息発作の原因となる非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs)   
ボルタレン・ロキソニンなど

 

2.運動誘発性喘息

 

運動によって臨床的な症状が出現する場合を運動誘発性喘息といいます。健常者では運動によって気道の径が変化しませんが喘息の患者様の場合は運動によって気管収縮が誘発されます。運動が刺激因子となりマスト細胞からのロイコトリエン産生が増加するためです。この場合ロイコトリエン拮抗薬が効果的である。

 

3.吸入アレルゲンによる喘息

 

吸入アレルゲンに対して遅発性喘息反応が起こることがあります。アレルゲンに曝露後、数時間〜数日間気道過敏性が亢進するためと考えれています。過敏性肺炎とは異なり1型アレルギーである。

 

4.咳喘息(cough variant asthma CVA)

 

通常、胸部聴診にて狭窄音は聴取されず閉塞性換気障害や気道可逆性等、異常所見が認められない病態です。

  • 慢性(8週間以上)に発作性の咳が持続
  • β-2 agonist吸入により臨床症状が改善
  • 咳喘息を無治療で放置すると、約30%が典型的な喘息に移行
  • 喘息と同様の病態(慢性の気道炎症・気道過敏性の亢進等)が基盤にある

咳喘息における気道炎症や気道過敏性亢進の程度は、喘息に比し軽微であることから、喘息の前段階として認識されることもあり、軽症喘息におけるコントローラーに準じた定期的薬物療法が導入されます。

 

| 気管支喘息と鑑別を要する疾患

 

慢性閉塞性肺疾患(Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD)

 

慢性閉塞性肺疾患(COPD)は、たばこ煙を主とする有毒物質を長期間吸入することによって生じる肺の炎症による病気です。高齢者に多く発症し、喫煙との関連が極めて深いです。

肺気腫病変優位型(気腫型)   主に肺胞系の破壊が進行
気道病変優位型(非気腫型)   主に気道病変が進行

慢性閉塞性肺疾患の症状

  • 労作時の呼吸困難・息切れ
  • β2-agonist吸入後の1秒率が70%未満
  • 胸部画像診断における気腫性変化

非喫煙者や、特異的遺伝子変異(α1‐アンチトリプシンの欠損)を持つつ若年者に発症することもあります

 

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(Allergic BronchoPulmonary Aspergillosis ABPA)

 

真菌の一つであるアスペルギルスに対するアレルギーによりおこり気管支喘息です。

 

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の特徴

  • 気管支喘息患者の1%程度
  • 喀痰中の粘液栓
  • 中枢性気管支拡張
  • X線写真における肺浸潤影

 

アレルギー性肉芽腫性血管炎(チャーグストラウス症候群)

 

全身の小動脈〜細動脈の炎症(血管炎)が気管支喘息に合併します。

アレルギー性肉芽腫性血管炎の特徴

  • 気管支喘息患者の5000人に1人程度
  • 発熱・手足のしびれ(末梢神経炎)・筋肉痛・関節痛など
  • 一過性の肺浸潤影が認められることもある

 

ブロンコレア(気管支漏)

 

卵白の喀痰を1日に100ml以上に喀出する病気です。専門医による適切な診断と専門医の下での治療が必要です。喘息にブロンコレアが合併すると難治性喘息に移行する事が多いです。

気管支喘息の原因

患者さんの気道の粘膜には、好酸球・Tリンパ球・肥満細胞を中心とした炎症細胞が集まっており、これらによって気道に炎症が起こっています。気道に慢性の炎症があると、さまざまな刺激に対して気道の筋肉(気管支平滑筋)が過敏に反応して収縮し、呼吸困難、喘鳴、咳などの症状が現れると考えられます。

 

気道狭窄の原因
気道の壁のむくみ・気道内の喀痰の存在・気道の壁自体の肥厚

 

代表的なものとして アレルギー ・ 感染 ・ 自律神経失調 ・ 精神身体要因 などがあります。明確な原因は現時点でもわかっていませんが、結果的に喘息症状の原因は慢性的な気道の炎症と考えられています。

 

| 喘息を悪化させる要因(リスクファクター)

 

激しい運動・飲酒・ウイルス感染・・ストレス・急激な気圧の変化・寒冷・薬剤

 

激しい運動・飲酒

激しい運動や飲酒は、肥満細胞から化学伝達物質を放出させやすくします。

 

ウイルス感染

かぜなどのウイルス感染は、感染そのものがアトピー発症の誘因になったり、気道過敏性を亢進させて喘息を悪化させたりします。

 

ストレス

種々のストレスは、他の疾患と同様に気管支喘息の発作も誘発します。

 

急激な気圧変化・寒冷

台風や低気圧の接近前に急激に気圧は低下します。また季節の変わりめや冬の気温の急激な低下時に発作は起こりやすくなります。

 

 

院長のひとり言  台風接近時に気管支喘息と片頭痛の患者様ばかり飛び込んで来ます


薬 剤(鎮痛剤 NSAIDs)

一般的にNSAIDsとよばれる鎮痛剤(ボルタレン・ロキソニンなど)は気管支喘息発作を誘発するので、気管支喘息の患者様には使用を避けた方がよいとされています。

 

たばこや線香の煙の吸入、満腹状態、女性では月経や妊娠なども喘息発作の誘因になります。

最近は咳のみが慢性的に続く「咳喘息」が増えています。典型的な気管支喘息の前段階ともいわれ、適切な治療をしないと、その一部は典型的喘息に移行するとされます。

 

多様なアレルゲン(アレルギー原因物質)

 

1.ハウスダスト(室内塵)  室内の ちり や ほこり
ふけ・髪の毛・カビ・衣類・食べ物のくず・ペットの毛や分泌物・植物や昆虫など

 

ダニによる喘息がとくに多く、生きているダニも、その死骸もアレルゲンとなります。室内塵1gに約1000匹いるといわれ、約40種類が知られていますが、アレルギーの病気では、とくにヒョウヒダニが問題になっています。

 

2.花粉 ・ かび
スギ・ブタクサ・ヨモギ・カナムグラ・イチゴの花粉

 

日本ではカビが繁殖しやすく、これもアレルゲンになります。カビによる喘息は重症化しやすいので注意が必要です。

 

3.食 物
卵・牛乳・チョコレート・ピーナツ・魚介類(イワシ、サバ、タコ、イカ、エビ)・野菜(竹の子、ほうれんそう、山の芋、なす)・そば・香辛料・みかんなど

 

4.その他のアレルゲン
そば粉・小麦粉・動物の飼料・こんにゃく粉・製材所のおがくず・動物の毛あか・ヒヨコの羽毛・蚕の分泌物・まゆ・サナギ・きのこの胞子・枕のそばがら・もみがら・ふとんの羽毛

気管支喘息の症状

環境刺激因子(アレルゲン)・寒気・運動・ストレス・気道感染などの種々の刺激が引き金となり、これらに対する過敏反応として気管支平滑筋・気道粘膜のむくみ・気道分泌亢進などにより気道の狭窄・閉塞が起こり症状を引き起こします。

  • 夜間から明け方にかけて起こることが多い
  • 咽喉頭違和感   のどがつまる感じ
  • 喘 鳴   ぜーぜー・ヒューヒューする感じ
  • 呼吸困難  息切れ・息苦しい感じ
  • 起座呼吸  前かがみに座って呼吸
  • 咳・痰

喘息重積状態  重い喘息発作が24時間以上持続
重い発作の場合は呼吸困難が激しくなり、かなり持続します。さらに重症になると、血液中の酸素が不足するため意識を失い、指先や唇が冷たく紫色になるチアノーゼ状態に陥ります。また脱水状態にもなります。

喘息患者では重症になるほど息苦しさの感覚が鈍くなることが知られています。かなり気管支が狭くなっているのに、自覚症状をあまり感じないのです。自宅で呼吸機能を測定できるピークフローメーターが有用です。毎日測定することで、自覚症状だけではわからない呼吸機能の状態が判断でき、治療の不足や遅れを防ぐことができます。

気管支喘息の診断と検査

気管支喘息の検査方法や診断までの流れをご紹介致します。

 

問 診

以下の事項を患者様より伺います。

既往歴  過去に気管支喘息の経験があるか
家族歴  血縁者に気管支喘息・アレルギー体質の人がいるかどうか
生活環境  職場・家庭などアレルゲンに感作されやすい環境下にあるかどうか
発症の形態  発作性呼吸困難・喘鳴・咳など
       夜間から明け方に出現するか
       気圧の低下で発症しやすいか

 

理学所見

気管支喘息発作時に胸部聴診で呼気時(息を吐いた時)に狭窄音(ヒューヒュー・ぜーぜー)が聴取されます。

狭窄音の種類    笛声音(wheeze, piping rale)・rhonchiなど

急性増悪時

  • 呼気延長時間の延長(息を吐くのに時間がかかる)
  • 陥没呼吸等・努力呼吸
  • 呼吸数増多(浅い早い呼吸・呼吸回数増加  Tachypnea)
  • 顔面・口唇蒼白(低酸素によるチアノーゼ Cyanosis)

気管支喘息 重積発作時   極めて危険で緊急の処置を要する状態

  • 意識障害
  • 呼吸音が減弱
  • 喘鳴が聴取できない(Silent Chest)

 

気道可逆性試験

気管支拡張剤を使った気管支収縮・拡張誘発検査です。気道閉塞の可逆性は、喘息に特異性が高いため、有用な検査とされ気管支喘息の診断と治療経過をみるための検査です。治療薬である気管支拡張剤(ベータ刺激薬)を吸入して、その前後で肺機能検査を行います。もし喘息発作が起きていればお薬の吸入後に息を吐きやすくなり、1秒間に吐き出す息の量(1秒量)も増えます。1秒量15%以上、もしくは200ml以上改善すると気管支喘息の可能性が高いと判断されます。

2週間〜3週間のステロイド内服・吸入前後で評価することも可能です。

 

スパイロメトリー

最も一般的な呼吸機能検査です。患者様に思いっきり息を吸って・吐いていただき一秒率や肺活量を計測します。気管支喘息・慢性閉塞性肺疾患(COLD)の診断のみならず術前の呼吸機能のスクリーニングにも用いられます。気管支喘息では気道の狭窄により呼気の排出速度が低下する。(FEV1.0 75%以下)

 

広域周波オシレーション法

音響スピーカーなどによる工学的な空気振動(オシレーション波)を安静換気している患者様に伝搬させ口腔内の気流と圧を測定します。

 

血液ガス分析

手首・大腿の動脈から採血し・動脈血酸素飽和度(Sat)などを計測します。

  • 喘息発作時

    酸素分圧(Pao2)→または↓ 二酸化炭素分圧(PaCO2) ↓(過呼吸のため)

  • 気管支狭窄・閉塞が高度

    酸素分圧(Pao2)↓ 二酸化炭素分圧(PaCO2)↑(肺胞低換気のため)

 

胸部X線写真

一般的には気管支喘息が慢性化すると、吐けない空気が肺内に溜まり樽状胸郭(Barrel Chest)となるケースもあります。肺過膨張となり肋骨間のスペースが広がります。とくに喘息急性増悪時に肺過膨張を認めることはありますが継承例では異常のないケースが多いです。

 

喘鳴や気道狭窄を来す他の疾患との鑑別に有用
腫瘍・肺炎・慢性閉塞性肺疾患(COPD)・うっ血性心不全・無気肺・気胸・縦隔気腫

 

血液検査

アレルギー反応の発生やアレルゲンの存在をチェックします。

  • 末梢血中好酸球の増加   好酸球(Eosinophil)はアレルギー時に上昇します
  • 血清中の非特異的IgE値の上昇  IgE値が高いほどアレルギー反応が起こりやすい
  • 血清中のアレルゲン特異的IgE抗体の測定   各種アレルゲンの同定
  • 皮膚テスト(プリックテスト等)

 

病理学的所見

顕微鏡で見た際に気管支壁に好酸球浸潤と平滑筋肥大が認められます。アスピリン喘息では鼻茸等、特異的鼻粘膜所見を確認することが、有力な診断の補助となります。

気管支喘息の治療

 喘息治療の目標・目的は、副作用がない薬と量で喘息症状をなくし、運動を含めた日常生活に支障がないよう呼吸機能を正常に保つことです。急な喘息発作を気管支拡張薬で抑えることも重要ですが、それより普段から吸入ステロイド薬を中心とした治療を継続し炎症を改善して発作予防することです。基本的には 薬物療法 ・ 原因療法 ・生活環境の整備 ・ 精神療法 に分類されます。

 

|重症度に応じた薬物治療

 

現在では気管支喘息の重症度は、患者さんの自覚症状と呼吸機能から決定されます。治療はこの重症度を考慮して行われます。気管支喘息の薬物治療の目的と目標は
<長期管理薬を用いて発作治療薬の使用量を抑える> ということです。

 

1.週に1回未満の喘息症状 吸入β2刺激薬を発作時にのみ使用・即効性あり

 

2.週1回以上発作  少量の吸入ステロイド薬
即効性のある吸入β2刺激薬と違い、吸入ステロイド薬は少なくとも数日〜1週間以上吸入しないと効果が出ません。発作のない時でも吸入ステロイド薬の治療を続けることが、発作予防につながります。

 

3.慢性的症状・呼吸機能低下している症例 中〜高用量の吸入ステロイド薬

 

4.上記治療でも喘息がコントロールできない症例
徐放性テオフィリン薬・抗アレルギー薬・長時間作用型吸入・経口/貼布β2刺激薬

 

気管支喘息治療薬は <長期管理薬>(コントローラー)<発作治療薬>(リリーバー)に大別されます。

 

<長期管理薬>(コントローラー)  発作が起きないように予防的に使用
吸入ステロイド薬(ICS)・ロイコトリエン受容体拮抗薬(LTRA)・ケミカルメディエーター遊離抑制薬・長時間作用型吸入薬(LABA)・貼付型β2刺激薬

 

<発作治療薬>(リリーバー)    急性発作が起きた時に発作を止める
β2刺激薬・短時間作用型吸入薬(SABA)・メチルキサンチン系薬物・抗コリン剤・経口ステロイド剤

 

長期管理薬では吸入ステロイド薬が最も重要な基本薬剤です。気管支喘息の本体である気道の炎症を抑えることが気管支喘息治療の根幹です。

 

重症化した場合の薬剤選択・治療戦略

  • 吸入ステロイドの増量
  • 経口ステロイド・長時間作動型β2刺激薬(吸入薬・貼り薬)・抗アレルギー薬・抗コリン剤などの併用
  • 長期管理薬を使用しても発作が起こった場合は、発作治療薬を使用。
  • (短時間作動型β2刺激薬・ステロイド剤の点滴など)

 

 

1.気管支喘息治療薬

 

抗炎症薬

 

1.吸入ステロイド薬(ICS)

 

現在喘息治療として第一選択として使用されています。

 

吸入ステロイド剤の特徴

  • 強力な抗炎症作用
  • 長期管理薬として用いられるものが多い
  • バイオアベイラビリティが低いので副作用(高血圧・肥満・骨粗しょう症・身長の伸びの抑制など)が少ない

バイオアベイラビリティ(Bio Availability)とは
吸収されて血流中に残り、全身に分布する量のことです。これが低ければ血液中の薬剤残存量が減り副作用は少なくすみます。

代表的な吸入ステロイド剤(ICS)
パルミコート(ブデソニド)   妊娠中の使用の安全性が高い
フルタイド(フルチカゾン)   喘息治療などでは一番使われているステロイド
キュバール(ベクロメタゾン) 古典的なICS。溶剤にアルコールを使用している
オルベスコ (シクレソニド)   プロドラッグ。一日一回吸入で良い
アドエア(フルチカゾン) フルタイド+セレベント(長時間作用吸入薬)(合剤)
シムビコート(ブデソニド) ブデソニドと+ホルモテロール(長時間作用吸入薬)(合剤)

 

吸入ステロイドの種類

定量噴露吸入器(pMDI)  一度に噴霧量が一定      (例)フルタイドエアー
ドライパウダー吸入器(DPI) 自己の吸気に併せて吸入  (例)フルタイドディスカス

ドライパウダー製剤

  • フルタイドディスカス・ロタディスク
  • パルミコート・タービュヘイラー
  • シムビコート・タービュヘイラー

ガス噴霧製剤(エアロゾル)

  • キュバール(ベクロメタゾン)
  • オルベスコ(シクレソニド)
  • フルタイド・エアー

小児用   ネブライザーで吸入できる吸入液体の薬

  • デポ・メドロール(酢酸メチルプレドニゾロン)
  • パルミコート

 

吸入ステロイド(ICS)を増量するよりも 

低用量吸入ステロイド(ICS)+長時間作用型吸入薬(LABA)
低用量吸入ステロイド(ICS)+ロイコトリエン受容体拮抗薬(LTRA)

2剤併用した方がコントロールが良くなる傾向があります。合剤はアドエア・シムビコートなどです。

 

<合剤のメリット>

全身影響が少ない

携帯可能な薬品

吸入回数が減る

吸入ステロイドは嗄声・口腔内カンジダなどの副作用は起こりますが、吸入直後に入念なうがいをして喉と口腔内から薬剤を洗い流すことで防ぐことができます。

 

 

院長のひとり言  かなり普及はしましたが、いまだ日本は欧米先進諸国より吸入ステロイドの普及率は低いといわれています


 

2.経口ステロイド薬

 

気管支拡張薬に反応しない重症喘息に有効です。しかし長期投与を行うと多くの有害な副作用が出現するため、一般的には緊急時の短期間投与のみが行われます。例外としてはステロイド依存性喘息です。この場合長期ステロイド全身投与を行います。

 

ロイコトリエン受容体拮抗薬(LTRA)

代表的な経口喘息治療薬です。アレルギー反応を起こすロイコトリエンのレセプターをブロックすることにより治療効果を発現します。以下のような特徴があります。

  • リモデリング予防および改善効果
  • 運動誘発性喘息・アスピリン喘息・鼻閉を伴うアレルギー性鼻炎に効果あり
  • 月経困難症・子宮内膜症の合併例に有用

軽症例や吸入ステロイド薬の使用が困難症例   単独使用されることが多い
中等症〜重症例      一般的には吸入ステロイド薬の併用薬として使用

  • オノン(プランルカスト)    小児の場合は1歳以上に適応
  • シングレア(モンテルカスト) アトピー性が多い小児では好まれる

 

ケミカルメディエーター遊離抑制薬

肥満細胞からのケミカルメディエーター遊離を抑制することにより気管支喘息を治療する薬剤です。1回吸入するだけで運動や抗原吸入による気管支収縮を軽減できます。アトピー性が多い小児喘息では効果があり副作用が少ないという理由で小児の患者様には適した薬剤です。

クロモグリク酸吸入液(DSCG・インタール) 1A(20mg/2ml)
1回1Aで一日3回〜4回、電動式ネブライザーを用いて治療を行う

 

抗アレルギー薬

One Airway One Diseaseという発想に基ずき喘息・アレルギー性鼻炎・副鼻腔炎を同時に治療するため抗アレルギー剤を使用します。

 

化学伝達物質阻害剤   スプラタミド・ケタスなど
抗ヒスタミン剤        ケトチフェン・アゼラスチンなど

One Airway One Disease
一つの気道につき一つの病態という考え方が提唱されています。喘息と・アレルギー性鼻炎・副鼻腔炎は合併しやすく同時に治療することで治療効果が高まると考えられています。

 

 

2.気管支拡張薬

 

 

β2刺激薬

自律神経のβ2 レセプターを刺激することにより気管支平滑筋を弛緩し気管支径を拡張させます。吸入薬は短時間作用型(SABA)は発作時にリリーバーとして用いられ、長時間作用型(LABA)はコントローラーとして用いられます。

 

短時間作用型吸入薬(SABA)

即効性はあるものの、効果はすぐに減弱するため、コントローラーとしては使われません。

  • サルブタモール (サルタノール・インヘラーやベネトリンなど)
  • プロカテロール (メプチン・エアーなど)
  • フェノテロール (ベロテック・エロゾルなど)

 

長時間作用型吸入薬(LABA)

服用により長時間作用し気管支喘息の発作予防に適しています。 吸入薬・貼付剤・内服薬 があり年齢・症状に合わせて使用されます。

 

吸入薬

  • サルメテロール(セレベント・ディスカスなど)
  • サルメテロール・フルチカゾン(ステロイドとの合剤  アドエアーなど)
  • ホルモテロール・ブテソニド(シムビコート)

貼付剤     胸部や背部や上腕部に貼付・小児症例に適する
小児科領域ではツロブテロール製剤(ホクナリンテープ)

  • 0.5〜3歳未満 0.5mg
  • 3〜9歳未満 1mg
  • 9歳以上 2mg

内服薬  

  • アトック(ホルモテロール)
  • ホクナリン錠
  • メプチン錠

 

最近では 吸入ステロイド+長時間作用型β2刺激薬の合剤も登場し、広く使用されていまが、β1受容体選択性の高くないβブロッカーを用いる場合、重篤な気管支収縮が起こる可能性があります。βブロッカーを用いる必要がある場合は呼吸機能改善率の測定などを行い、気道過敏性が存在しないことを確認してから行うべきです。

 

メチルキサンチン系薬物

経口の気管支拡張剤で以下のような効果があります。代表的な薬剤は、テオフィリン製剤(テオロング・テオドールなど)です。

 

  • 気管支拡張作用
  • 抗炎症作用
  • 肺機能の改善
  • 就寝前の内服で夜間症状の改善
  • 運動誘発性喘息の予防

錠剤やカプセルで徐放性製剤として経口投与を行います。喘息発作の急性増悪時には静脈・点滴投与を行います。

 

副作用  中枢神経の賦活作用による痙攣・悪心・頻脈・振戦・不整脈

 

抗コリン薬

気道・気管の緊張性は副交感神経で維持されているため、副交感神経の作用をブロックすることで気道・気管の緊張を解除し気管支を拡張をさせます。

 

抗コリン剤の適応

  • 吸入β刺激薬に反応しない急性増悪時
  • βブロッカーにより気管支収縮が起こった場合
  • モノアミンオキシターゼ阻害薬を服用している場合
  • 重度の不整脈や不安定狭心症を合併している症例
  • 交感神経系を刺激せず、副交感神経のブロックで治療したい場合

抗コリン剤のディメリット

  • β2刺激薬より気管支拡張効果が弱い
  • 効果発現が遅い

副作用    口渇感・前立腺肥大・頻脈・緑内障

 

 

院長のひとり言   イプラトロピウム(アトロベントなど)・オキシトロピウム(テルシガン)は副作用も少なく気道粘液の粘稠度が増加しません。作用持続時間は6〜9時間


 

抗IgE抗体

オマリズマブ(ゾレア)は難治性喘息に対して行われる分子標的治療薬で、遅発性アレルギーが出現するため2時間の経過観察が必要となります。血清総IgE値と体重により投与量・投与間隔が決定されます。

 

抗TNF抗体

近年注目されている分子標的薬です。

 

去痰剤

ムコダイン・ムコサールなどがよく処方されます。排痰に伴い気道の抵抗が少なくなります。

 

抗生剤(14員環マクロライド)

エリスロマイシンなどの少量長期投与を行うケースもあります。慢性気管支炎・びまん性汎細気管支炎などの気管支炎合併例には有効です。

 

漢方薬

麻杏甘石湯・五虎湯・神秘湯・小青竜湯・麦門冬湯などを証に応じて処方します。気管拡張剤エフェドリンは、麻杏甘石湯などに配合される生薬の麻黄から1885年(明治18年)長井長義によって単離抽出された薬剤です。

 

以前は、気管支平滑筋の収縮をとる気管支拡張薬が治療の主体でした。しかし、喘息が慢性の気道炎症から起こることがわかり、抗炎症作用が強く副作用の少ない吸入ステロイド薬が中心となりました。

 

どの重症度でも発作時にはβ2刺激薬の吸入薬を使いますが、それでも呼吸困難が強く横になれないような時は救急外来を受診し、ステロイド薬と気管支拡張薬の点滴や、血中の酸素濃度が低下している時は酸素の吸入を行います。すぐに発作が治まらない時は入院も必要です。

 

|原因療法(減感作療法)

 

気管支喘息の原因となるアレルゲンを取り除いたり、反応を起こりずらくさせる治療です。中程度あるいは他の方法で喘息が制御できない場合はアレルゲンを繰り返し注射するアレルゲン免疫療法(減感作療法)を行います。90%以上がダニアレルゲンが原因である小児喘息の場合はアレルゲン免疫療法は有効性が高いといわれています。

1.アレルゲンの除去
アレルゲンが同定できれば取り除くのが原則です。極力アレルゲンを避けることが必要です。しかし完全なアレルゲン除去は難しく生活上のさまざまな対策が大切になります(空気清浄機・マスクなど)。

 

2.アレルゲン免疫療法(減感作療法)
室内塵のように完全に除去できないアレルゲンについては、原因物質のアレルゲン成分を少量ずつ繰り返し注射して、体を慣らす方法があります。初めの半年〜1年間は最低週1回ずつ、その後2年間ほどは4週間に1回程度の注射を続ける必要があります。中断した場合は初めからやり直さなければなりません。アレルゲン免疫療法は発病後なるべく早く開始するほど効果が高いといわれています。

最近では「急速減感作療法」といって、1週間の入院で原因アレルゲンを毎日数回注射するという方法もあります。従来のアレルゲン免疫療法よりも有効で、一部のアレルギー専門施設で行われています。

 

|生活環境の整備   日常生活での注意点

  • ほこりを避ける
  • 犬や猫・ハムスターなどのペットを飼うのは止める
  • 室温の変化や換気に注意
  • 市販のかぜ薬に注意  アスピリンなどの喘息の原因成分が含まれている

 

|精神療法

 

喘息には何らかの精神的な要因も関係しており、心身症としての側面もあります。そこで、心身のリラックスを図る自律訓練法を中心とした各種の精神療法が行われています。とくに小児の場合、健全な成長を促す意味でも、患児本人や患児集団、さらに家族を含めたいろいろな精神療法が試みられています。

 

|喘息発作時の治療   気管支喘息の患者様が救急に来院された場合

 

1.初期治療

  • 酸素投与
  • 吸入β2刺激薬の投与(シムビコートタービュヘイラー吸入)
  • 酸素飽和度を保つ (SpO2 92%以上になるようにコントロール)

 

2.吸入治療  気管支拡張剤を吸入

  • 定量噴霧式吸入器(MDI)
  • 超音波ネブライザー

 

3.点滴治療  
ネオフィリン・ステロイドなど気管支拡張剤を点滴にて投与します。ステロイド投与を行い2時間経過しても改善が認められない場合は入院の適応になります。

入院の適応

  • 中等度以上の発作
  • 気管支拡張薬やステロイド全身投与にもかかわらず2時間経過しても反応がない場合
  • や治療後でも酸素飽和度90%以下の低酸素状態が継続する場合
  • 治療後もPEF値が60%未満の場合
  • 窒息死のハイリスクグループである場合

喘息の治療に影響を与えるファクター

  • 感染症
  • 鼻炎
  • 副鼻腔炎
  • アレルギー性鼻炎
  • 鼻ポリープ
  • GERD
  • 薬物(βブロッカーやACEI)
  • アレルギー
  • 喫煙
  • 声帯機能不全(夜間に症状がないのに早朝急に嗄声などの症状が出現する)
  • 心因性疾患

経過と予後
小児期発症した喘息は成長に伴い自然治癒することがあります。小児喘息を成人まで持ち越したり、成人になってから新たに発症した喘息は長期に続きます。成人喘息の人でも外来で適切な治療を受けていれば、発作をなくすことが可能です。吸入ステロイド薬による治療を続けると、喘息による救急外来の受診回数や入院回数、さらに喘息死まで減少することがあきらかになっています。更には慢性呼吸不全の患者には在宅酸素療法を行います。喘息患者の生活の質(QOL)は、吸入ステロイド薬を中心とした適切な抗炎症治療で確実に向上するのです。

小児気管支喘息

| 小児気管支喘息のガイドライン(JPGL2005)

 

春先や秋口が発作の好発時期
2歳から4歳にかけて持続的喘鳴を繰り返してる場合気管支喘息の可能性高い
3歳から5歳の発症が多い
β2刺激薬の吸入とステロイドの全身投与が基本

主な診断基準
医師によって診断された両親いずれかの喘息の既往
医師によって診断されたアトピー性皮膚炎

 

補助となる診断基準
医師によって診断されたアレルギー性鼻炎
上気道感染と関連しない喘鳴
4%以上の好酸球の増加

 

主基準 1つ または 補助基準 2つ を

  • 満たすと   小児喘息の確率は76%
  • 満たさない  小児喘息の確率5%

小児喘息は成長とともに軽快する場合がほとんどです。稀に成人喘息に移行する場合があります

 

| 小児気管支喘息の鑑別疾患

  • RSウイルスによる細気管支炎  一日中喘鳴が聴取される
  • 気管支喘息  ヒューヒュー・ゼイゼイとした喘鳴が夜間に多い

小児期に喘鳴が認められる場合はウイルス感染・アレルギー・異物の可能性があると考えられています

 

| 小児気管支喘息の治療

 

β2刺激薬の吸入とステロイドの全身投与が基本となります。

 

小児喘息の治療の目標

  • 日常生活を普通に行える(軽いスポーツを含む)
  • 昼夜を通じて症状が出現しない
  • β2刺激薬の使用・頓用回数の減少
  • 学校の欠席の防止
  • 肺機能障害の予防
  • PEFの安定化

年齢による治療方針の違い
乳 児   中等度でも専門医の下で治療を行う
2〜5歳  軽症持続型の段階では吸入ステロイド(ICS)を考慮する
6歳以上  軽症持続型以上ならば吸入ステロイド(ICS)を原則的に使用

田島クリニック

〒231-0023 横浜市中区山下町118-1 エトワール山下1F
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